Nutrição em Cirurgia

INTRODUÇÃO

PERDAS PONDERAIS

• Perda da massa protéica + tecido adiposo

• Aumento da morbi-mortalidade pós-operatória

HOMEOSTASE

• Via oral e parenteral

AUMENTO DO CONSUMO ENERGÉTICO

Curso natural das doenças / trauma / estresse cirúrgico (perdas):

• Sangue

• Plasma

• Exsudatos

• Íleo paralítico

• Reparação

CATABOLISMO

• Mobilização protéica (músculos) para produção de aminoácidos

• Desaminação para produção de glicogênio

• Neoglicogênese para produção de glicose

JEJUM

Período breve:
(Glicogenólise → glicose → SNC)

Período prolongado:
(Gliconeogênese → Músculo + Tecido adiposo → Glicerol → SNC)

TRAUMA (↑ Consumo Protéico)

• Maior demanda energética (reparação)

• Maior destruição tecidual (trauma/infecção)

• Alterações hormonais (insulina, cortisol, catecolaminas, glucagon)

DESNUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

CAUSAS

• Limitações da ingesta

• Neoplasias

• Síndromes de malabsorção

• Perdas protéicas anormais

• Alterações hormonais

DESNUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA (Limitação da ingestão)

Protéico-calórica (Marasmo):
↓ gastos energéticos, mobilização adiposa

Protéica (Kwashiorkor):
Catabolismo protéico, ↓ consumo adiposo (Blackburn)

DESNUTRIÇÃO

• Tecido muscular

• Sistema imunológico

• Cicatrização

DESNUTRIÇÃO TECIDO MUSCULAR

(Debilidade progressiva)

• Esquelético

• Liso

• Cardíaco

DESNUTRIÇÃO E CICATRIZAÇÃO

• Depleção protéico-calórica

• Hipoproteinemia

• Deiscências

DESNUTRIÇÃO E COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA

• ↓ produção / ativação do complemento

• ↓ opsonização de bactérias

• Disfunção neutrofílica, ↓ quimiotaxia

• Fagocitose deteriorada (macrófagos)

• ↓ Linfócitos, ↓ produção de imunoglobulinas

• Aumento da susceptibilidade às infecções

• Aumento da morbidade peri-operatória

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Circunferência muscular do braço

• Testes cutâneos com Ag (PPD, Varidase)

• Contagem de linfócitos

• Índice creatinina / altura

• Dosagem de albumina / transferrina

ESTIMATIVA DAS DEMANDAS NUTRICIONAIS

Equação de Harris-Benedict (Gasto Energético Basal – GEB):

• GEB = 66,47 (H) + 13,75 (P/Kg) + (5 A/cm) – 6,7 (idade)

• GEB = 65,5 (M) + 9,6 (P/Kg) + 1,7 (A/cm) – 4,7 (idade)

GASTO ENERGÉTICO ESTRESSE (GET)

• Hipermetabolismo (s/ complicações): 1,2

• Hipermetabolismo moderado: 1,2 a 1,5

• Hipermetabolismo severo: 1,5 a 2,0

ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL (INR)

IRN = 1,519 x Nível Sérico Albumina (g/L) + 0,417 x (Peso Atual / Peso Habitual) x 100

• Limítrofes: 97,5 a 100

• Ligeiramente desnutridos: 83,5 a 97,5

• Severamente desnutridos: < 83,5

(Clínicas Cirúrgicas da América do Norte, 1994)

APOIO NUTRICIONAL SUPLEMENTAR ENTERAL/PARENTERAL PRÉ-OPERATÓRIO

• Perda ponderal involuntária documentada de 10 a 15% / 6 meses

• Albumina sérica menor que 2g %

• Não reatividade a testes cutâneos (Anergia)

NUTRIÇÃO EM CIRURGIA

CONDUTA NUTRICIONAL PÓS-OPERATÓRIA

Realimentação precoce (5 a 7 dias):

• Reposição hidroeletrolítica + calórica

Realimentação postergada:

• Ponderar NPT

Apoio Nutricional Suplementar Enteral/Parenteral Pós-Operatório

• PO eletivos com expectativa de dieta oral postergada (em torno de 10 dias)

• Politraumatismos graves; incapaz de dieta oral espontânea por 7 a 10 dias

• Lesão térmica em área superior a 20% da superfície corporal total

• Deficiências nutricionais correlacionadas (fístulas enterocutâneas, feridas abertas maciças, cirrose, IRC, etc)

CONDUTA NUTRICIONAL NO PACIENTE CIRÚRGICO

• VIA ORAL

• VIA ENTERAL

• VIA PARENTERAL

VIA ORAL

Via preferencial, quando pérvia, viável e competente, baseada em aspectos fisiológicos, funcionais e psico-comportamentais.

VIA ENTERAL

Indicações

• Encefalopatas, neoplasias ou traumas

• Quimioterapia e radioterapia

• Sepsis ou queimados graves

• Coma e cirurgias de grande porte

Contraindicações

• Adequada ingestão oral

• Íleo persistente ou obstrução intestinal

• Vômitos severos

DIRETRIZES PARA ALIMENTAÇÃO ENTERAL

• Usar preferencialmente tubo de DUBHOFF (1mm de diâmetro interno e alta tolerância)

• Radiografia após colocação do tubo

• Sondas nasogástricas e nasoenterais

• Estomias fechadas (gastrostomia convencional / endoscópica percutânea / jejunostomias)

PRODUTOS DISPONÍVEIS

• Fórmulas Poliméricas: alto peso molecular, capacidade digestiva/absortiva normal

• Fórmulas Pré-Digeridas: macronutrientes parcialmente digeridos

• Fórmulas Modulares: combinações de nutrientes / suplementação alimentar / acréscimo imunológico (glutamina, ácidos gordurosos polinsaturados, ômega-3 etc)

FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO

• Alimentação em bolus: 10 min. / seringa / pode causar náusea, vômito e dor abdominal

• Alimentação intermitente: fluxo gravitacional / 40 min. / pode causar náusea, vômito e dor

• Alimentação contínua: assistida por bomba de infusão / 24h / geral/e jejunal

• Alimentação cíclica: bomba de infusão em períodos noturnos / facilita a deambulação e suplementa ingestão oral

COMPLICAÇÕES

• Mecânicas: irritação faríngea, lesão da mucosa, obstrução do lúmen etc

• Gastrointestinais: náusea, vômito, distensão, cãimbras, hipermotilidade intestinal, diarreia

• Metabólicas: intolerância à glicose, excessos ou deficiências nutricionais

VIA PARENTERAL

Soluções de nutrientes ofertadas por via intravenosa central ou periférica.
Inclui proteínas, carboidratos, gorduras, eletrólitos, vitaminas, minerais e líquidos.

Indicações

• Distúrbios da digestão e absorção

• Diarreias prolongadas

• Fístulas digestivas

• Íleo paralítico prolongado

• Obstrução intestinal (suboclusão)

• Atresias do trato digestivo

• Ressecções intestinais maciças

• Queimaduras, traumas e pós-operatórios

• Pancreatite aguda

• Neoplasias malignas

Central: Veia cava superior; intracath via punção jugular ou subclávia ou flebotomias
Periférica: Osmolaridade maior de 600 mOsm / flebite

CONCLUSÃO