Conceito

Afecção não traumática, em estruturas contidas na cavidade abdominal, com manifestação súbita, podendo ser de tratamento clínico ou cirúrgico.

Peritonites

Anatomia e Inervação Sensorial

• Peritônio parietal: nervos somáticos aferentes → dor aguda e localizada.

• Peritônio visceral: nervos esplâncnicos → dor vaga, surda, não localizada.

Exemplo clássico: apendicite aguda.

Classificação

• Asséptica ou química

• Bacteriana

Fases (Steinberg)

1. Invasão bacteriana

2. Multiplicação bacteriana

3. Elaboração de substâncias tóxicas

Quadro Clínico

• Dor

• Náuseas e vômitos (reflexos, obstruções alta e baixa)

• Parada de eliminação de gases e fezes (íleo adinâmico, íleo mecânico)

• Sintomas específicos

Antecedentes

• História pregressa (UPD, litíase, etc.)

• Algias semelhantes

• Alteração do hábito intestinal

• Medicações

• Epidemiologia para doença de Chagas

• História menstrual

Exame Físico Geral

• Atitude

• Posição

• Febre

• Manifestações sistêmicas

• Dispneia (respiração superficial costal)

• Toxemia e choque

Exame do Abdome

Inspeção

• Cicatrizes cirúrgicas

• Relevos musculares visíveis (abdome em tábua)

• Distensão abdominal / abaulamento local

• Peristaltismo visível

• Sinais:

  • Cullen

  • Grey-Turner

Ausculta

• Íleo paralítico

• Obstrução mecânica do delgado

• Obstrução mecânica dos cólons

• GECA

Percussão

• Precede a palpação

• Ausência de macicez hepática (Sinal de Jobert)

• Timpanismo difuso

• Macicez móvel nos flancos

Palpação

• Dor em QSD

• Dor em QID / QIE

• Dor hipogástrica

• DBD (+)

• Hiperestesia cutânea

• Visceromegalias, massas palpáveis

Sinais Especiais no Abdome Agudo

• Murphy

• Blumberg

• Rovsing

• Psoas

• Obturador

• Jobert

• Giordano

• Halban

• Gersuny

Exames Específicos

• Exame das regiões inguinal e crural

• Exame proctológico

• Exame ginecológico

Abdome Agudo Clínico

• Adenite mesentérica

• Cetoacidose diabética

• Uremia

• Cólica nefrética

• Herpes zoster

• Compressão de raiz nervosa

• Quadros pneumônicos basais

• Infarto agudo do miocárdio

• Empiema pleural

• Crises hemolíticas

• Hipercalcemia

• Outros

Síndromes do Abdome Agudo Cirúrgico

• Síndrome inflamatória

• Síndrome perfurativa

• Síndrome obstrutiva

• Síndrome hemorrágica

• Síndrome isquêmica

Abdome Agudo Inflamatório

• Peritonites primárias

• Apendicite aguda

• Colecistite aguda

• Diverticulite (cólica ou de Meckel)

• Pancreatite aguda

• Ginecopatias agudas

• Outros

Abdome Agudo Perfurativo

• Úlcera péptica gastro-duodenal

• Diverticulite perfurada

• Tumores

• Rotura de pseudocisto pancreático

• Outros processos inflamatórios com perfuração

Abdome Agudo Obstrutivo

• Obstrução mecânica do delgado (bridas, hérnia interna, intussuscepção, bezoar, etc.)

• Obstrução mecânica dos cólons (tumores, volvo de sigmoide, etc.)

• Ascaris

• Íleo biliar

• Hérnias encarceradas e estranguladas

• Outros

Abdome Agudo Hemorrágico

• Aneurisma de aorta abdominal

• Prenhez ectópica rota

• Cistos ovarianos hemorrágicos

• Outros

Abdome Agudo Isquêmico

• Acidente vascular mesentérico

• Isquemia / infarto intestinal por hérnias

• Outros

Laboratório

• Série vermelha

• Série branca

• Provas de função renal

• Urina tipo I

• Provas de função hepática

• Amilase

Radiologia (RX simples de abdome)

Abdome Agudo Obstrutivo

• Íleo adinâmico × Íleo mecânico (Sinal do empilhamento de moedas, níveis em escada)

• Altura da obstrução (alça fechada)

• Comprometimento vascular (alça “lisa”, sentinela)

• Fecaloma (Sinal do miolo de pão)

(Imagens: Rx supino e ortostase)

Abdome Agudo Inflamatório

• Sinal da “alça sentinela”

• Líquido livre na cavidade

• Edema de parede de alças

• Opacificações suspeitas (litíase, fecalito)

• Apagamento do psoas (retroperitônio)

• Alargamento da sombra renal

Abdome Agudo Perfurativo

• Pneumoperitônio: acúmulo de gás sob a hemicúpula diafragmática (D ou E), sob a forma de meia-lua hipertransparente

(Imagens: Rx tórax, abdome lateral D e supino)

Ultra-sonografia

• Útil nas suspeitas inflamatórias e abscessos

• Punções diagnósticas e terapêuticas

• Avaliação em gestantes

• Detecta líquido livre ou sangue intra-peritoneal

• Inconveniente: presença de gases

Tomografia Computadorizada

• Necrose pancreática

• Plastrões e abscessos (cavidade ou vísceras)

• Drenagem percutânea

• Avaliação sem interferência dos gases

Endoscopia Digestiva

• Volvo gástrico e hérnia paraesofágica

• Volvo de sigmoide

• Tumores de reto-sigmóide (diagnóstico e biópsia)

• Contraindicada em peridiverticulite aguda (risco de perfuração)

Punção Diagnóstica

• Coleta de secreções intra-abdominais, sangue, bile ou conteúdo entérico

• Fundo de saco vaginal

Videolaparoscopia Diagnóstica

Indicações

• Abdome agudo em mulheres em idade fértil

• Idosos e imunodeprimidos

• Quadro suspeito com piora clínica

• “Second look” em abdome vascular

• Dúvida entre abdome séptico ou vascular

Contraindicações

• Distúrbios de coagulação

• Íleo com distensão acentuada

• Distúrbios cardiorrespiratórios graves

• Instabilidade hemodinâmica

• Cirurgias abdominais prévias

Tratamento

Conduta Geral

• Diagnóstico definido (sindrômico ou etiológico) com confirmação subsidiária

• Laparotomia exploradora

Dúvida Diagnóstica

• Observação

• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos

• Analgesia

• Sonda nasogástrica

• Antibioticoterapia

• Reavaliação sistemática

Orientações Importantes

• Sempre que possível, orientar o paciente e familiares sobre a possibilidade cirúrgica, mesmo sem diagnóstico etiológico definido.

• Em caso de possível estomia, mesmo que transitória, o paciente deve ser previamente informado.

Considerações Finais